病 情 简 介
刘阿姨今年56岁，支扩病人不复发的经验，反复咳嗽、咳痰竟然有50年，尤其是运动锻炼之后感到胸闷、憋气，这样的情况也已经有6年多了。近2周以来情况加剧，于 2019年12月3日来到潍坊市中医院东院区就诊。以“肺痈病，支气管扩张伴感染”收入院。来到医院后，医护人员为她做了初步的检查，除了咳嗽、咳痰以外，胸闷、喘憋的情况已经非常严重了，日常活动明显受限，不能平卧，伴随着浑身乏力、恶心、纳眠差等情况。入住潍坊市中医院东院区病房时，刘阿姨是家人用轮椅推入病房的，此时的她喘憋明显，口唇发绀，咽部粘膜充血。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心率108次/分，律齐，心音低钝，A2#P2，三尖瓣听诊区可闻及III/6级SM。腹软，无压痛、无反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红绛少苔脉细数。2019年7月11日 胸部CT：符合慢性支气管炎，双肺支气管扩张并感染，双侧胸膜肥厚，肺动脉高压。 2019年12月3日 心电图：心电轴右偏，P波异常(提示双房大)，心电呈顺钟像转位，ST-T改变。 指端血氧饱和度：50%。胸部CT:1、双肺支气管扩张伴感染，2、双肺气肿;右肺小钙化灶，3、左肺上叶减小，4、心包积液;纵隔略大淋巴结5、双侧胸膜增厚;心脏彩超：右心声像图改变符合肺心病声像图，二尖瓣反流(少-中量)，三尖瓣反流(大量)，肺动脉高压(重度)，左室舒张功能减低。
诊 断 结 果
中医诊断：肺痈病，痰浊阻肺证;西医诊断：1.支气管扩张伴感染 2.II型呼吸衰竭 3.慢性阻塞性肺疾病 4.慢性肺源性心脏病 5.肺动脉高压6.宫腔占位7.胆囊结石
肺部CT结果
治 疗 目 标 及 方 案
由于刘阿姨病情的复杂和严重并存，潍坊市中医院东院区肺病科以“延长生存期，提高生活质量”为基本思路，为她悉心制定了治疗方案。安排一级护理，持续低流量吸氧。并嘱咐家人为她常常拍背舒缓身体，护士每天进行体位引流排痰，记录24小时出入量。
用药：哌拉西林钠他唑巴坦钠——抗感染盐酸溴己新——祛痰二羟丙茶碱解痉——平喘雾化吸入化痰——平喘单硝酸异山梨酯片——扩冠螺内酯片——利尿中医疗法：穴位贴敷(双肺腧、天突)、耳穴压豆(神门、内分泌、皮质下);
中成药予清肺化痰糖浆，20ml，tid，清肺化痰;中药汤剂予益气养阴、健脾清肺、化痰平喘之剂;患者腹部胀满不适，遇寒则重，予灸法(中脘)以温阳健脾;
入院第二天查体情况：刘阿姨的身体状况已经岌岌可危，肺病科医护人员沉着应对，日常护理提高为特级护理，同时使用无创呼吸机辅助通气(S/T模式，参数：EPAP:4 cmH2O，IPAP：12cmH2O，f：10次/分，吸气时间：1.0s SPO2：80-85%);
1、不能根治 2、只有靠保养,注意饮食,休息,每天坚持锻炼，让这个病不发展。 3、特别要小心不要让自己上感，有不适及时看治。
其他治疗：抗菌药物更换为美罗培南治疗;利尿、补钾等对症治疗;
一、保持呼吸道引流通畅。可用祛痰药（可选用溴己新8~16mg,每天三次），支气管扩张药（可口服氨茶碱0.1g,3~4次/日）……二、控制感染。根据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物。……手术治疗适用于反复呼吸道急性感。
抑酸护胃;每日检测血气分析，根据结果调整呼吸机参数;12月17日，患者咳嗽、咳痰、喘憋减轻，停用美罗培南，改与头孢哌酮钠舒巴坦钠;
二、拥有健康的生活方式所以在日常生活中一定要及时的进行锻炼，可以散步而且是呼吸道上的一种疾病，出门的时候注意防护，不要让一些灰尘细菌进入呼吸道，这样会引发感染。平常的时候一定要懂得饮食健康，不要吸烟喝酒，这些都是。
治 疗 结 果
经过一段时间的治疗恢复，刘阿姨的喘憋、腹胀明显改善，痰量减少，而且更容易咳出。此时仍然需要间断使用无创呼吸机辅助通气，SPO2:92~100%，下肢无浮肿;
支气管扩张主要病因为支气管肺组织感染，和支气管阻塞，所以，控制感染，及时应用抗生素，根据痰涂片，选择相应抗生素，如果是有基础病，积极治疗，比如肺结核， 第二，改善气流受限，第三，清除气道分泌物， 严重的外科治疗 。
到12月22日，刘阿姨在家人的陪同下安心的出院了。出院后，刘阿姨仍然需要一定时间的恢复治疗：
1. 中药调养;
2. 信必可+噻托溴铵吸入治疗;
3. 无创呼吸机辅助通气。
病 历 讨 论
整体总结：
中医中药：
《金匮要略》云：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，这一描述基本符合“支扩”合并感染时的临床表现。急性期以痰、热、瘀等标实为主，且认为痰热瘀血贯穿于疾病的始终，多选用千金苇茎汤加用大量清热解毒药物。“精不足者，补之以味;形不足者，温之以气”(《素问•阴阳应象大论》)，对于肺脾气虚的患者，其治疗重在补脾益气，使元气充足。东垣《脾胃论》指出：脾胃亏虚，则元气不足，脏腑失养，阴火乘虚而生，损及脏腑气血，故元气愈发亏虚，阴火更加亢盛。这与“支扩”的恶性循环假说不谋而合，为此，我们将东垣“火与元气不两立”的病机理论应用于”支扩”稳定期，潍坊市中医院东院区肺病科提出，以补脾清肺法治疗“支扩”稳定期患者。方以党参、黄芪、炙甘草补脾益肺，以半夏、茯苓、金荞麦等化痰，少佐石膏、黄芩、黄连等清火。
辅助通气：
支气管扩张剂
儿童支气管扩张从以下方面预防反复感染一般儿童支气管扩张多数是由于反复呼吸道感染，因此预防此病从小做起:接种卡介苗:经研究，此病多数是由于肺结核引起的肺部感染，且结核性脓胸、胸膜炎，随着近些年来卡介苗普遍接种，儿童支气。
“支扩”患者能否长期使用支气管扩张剂?“支扩”患者多伴大量脓性分泌物，导致气道狭窄及气道慢性炎症使上皮受损，上皮下神经末梢暴露，导致气道高反应引起气道平滑肌易收缩等因素导致的气流受限。然而，临床上对支气管扩张剂的使用意见尚未统一。各类证据表明，除非合并有支气管哮喘或慢性阻塞性疾病，支气管扩张剂及吸入激素并不能改变患者的频繁住院和反复发作，因此，除非患者伴有明显的气短、呼吸困难等症，否则不推荐“支扩”患者常规使用支气管扩张剂及激素类药物。通过这个病例我们可以看出，面对急危重症、复杂病例，中医西医双剑合璧，根据患者身体实际情况有规律地进行治疗，既能最大程度解决病痛，又能改善患者生活质量，也是我们潍坊市中医院贯彻人文关怀的最好体现!
