导读
诊疗义务履行起来没有那么简单。
做阑尾炎手术的费用，与医院的级别有关系，且开放手术和微创手术的其他费用也不相同。县级的医院大概是4000-5000元，市级的医院大概是7000-9000元；阑尾炎开放手术的费用大概要5000-8000元，微创手术费用大概要
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阑尾炎手术对于三甲医院来说应该是“小菜一碟”，虽说不是普外科最简单的手术，但也绝对称不上有多大难度。
做阑尾炎手术的费用，与医院的级别有关系，且开放手术和微创手术的其他费用也不相同。县级的医院大概是4000-5000元，市级的医院大概是7000-9000元；阑尾炎开放手术的费用大概要5000-8000元，微创手术费用大概要
可临床上的事情，就是这么不可预见，本周我们来分享一个因阑尾炎手术引发的诉讼。
案件回顾
2014年冬天，37岁的M女士因“转移性右下腹疼痛10小时”到某三甲医院就诊，病史记载：
患者昨晚起无明显诱因感上腹疼痛伴腹泻，割了阑尾后悔一辈子，腹泻三次，伴发热，体温38℃。既往有左侧宫外孕手术和剖腹产手术史。
入院生命体征平稳，腹平软，下腹广泛压痛、反跳痛，右下腹麦氏点尤甚，未触及明显包块，肠鸣音弱；腰大肌试验阴性，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性。血常规示WBC 10.31 x 10^9/L。
初步诊断“急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎、剖腹产术后、宫外孕术后”，在住院后行急诊腹腔镜阑尾切除术，术后5天出院，嘱门诊换药拆线。
出院半个月后，患者因“阑尾切除术后发热伴腹痛21天，加重7天”再次入住医方，病史记载：
患者术后每日下午开始出现低热，伴全腹隐痛；7天前夜间最高体温达38.1℃，4天前发热及腹痛较前略加重，5小时前无明显诱因下腹痛突然加重，呈持续性绞痛。
入院体温38.5℃，腹部平坦，可疑腹肌紧张，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，下腹部为著，无移动性浊音，肠鸣音正常；阴道畅，可见少量黄色稀薄分泌物，宫颈光，举摆痛(+)，子宫后位，压痛(++)，左附件区可及一囊实性包块直径约6cm，边界欠清，压痛(++)，右侧附件区未及明显异常。
根据患者病史、症状体征及辅助检查结果，医方初步诊断为“腹痛待查 (急性盆腔炎？左附件炎性包块？左附件囊肿蒂扭转?破裂?)、细菌性阴道病、左侧输卵管切除术后、阑尾切除术后、瘢痕子官”。
入院当天，医方向患方告知患者有急诊手术指征，但患者及家属要求暂不手术，先抗炎治疗，经告知相应风险及取得患方签字后，医方给予患者完善检查、抗炎、解热镇痛等对症治疗并邀请相关科室会诊。入院第4天，医院向患方交待病情，考虑患者为盆腔脓肿形成可能。最终，住院一周后患者决定出院转外院诊治。
之后患者因发热、腹痛等多次在各大三甲医院就诊。根据就诊记录显示，患者在术后2月余，在外院行盆腹腔粘连松解+盆腹腔脓肿清除术+左附件切除术，术中见右卵巢形态大小正常，右卵管缺如，左侧附件不可见，形成约10cm脓肿，张力较大，术中切除左附件脓肿。术后病理诊断示(左附件、子宫表面、乙状结肠表面)急性及慢性炎症，有脓肿形成，伴肉芽组织增生、吞噬细胞聚集、纤维组织增生及玻璃样变性。
术后诊断为“盆腹腔粘连、肠系膜间脓肿、左附件脓肿、子宫直肠窝脓肿、腹腔镜阑尾切除术史”等。
案件鉴定
首先，对患者的疾病诊断明确，符合手术治疗的适应症，不具有绝对禁忌症；
其次，手术操作过程完全符合诊疗规范，为降低手术风险及术后并发症，术式采取腹腔镜方式，大大减少了创伤程度及感染风险;最后，术后给予积极的抗炎治疗，并密切监测术后体温变化，尽到了应尽的注意义务，在患者体温正常、切口愈合良好，完全符合出院指征的情况下，为其办理出院手续。
第三，患者盆腔感染、左附件囊肿是其自身疾病的发生发展所致，与我院对其实施的诊疗行为之间不存在因果关系。患者既往病史复杂，曾患有左侧输卵管切除术、左卵巢囊肿剥除术、剖宫产术、急性盆腔炎等多种盆腔疾病或创伤，这导致其具有盆腔感染、黏连以及并发附件炎症的高危特性。前述所列病症均系患者盆腔感染、左附件囊肿的致病原因，却并非我院对其实施的阑尾切除术导致诊疗行为所致，两者之间没有因果关系。
法院委托了鉴定中心进行鉴定，鉴定意见书对医院的医疗行为分析如下：
1.患者首次入院，根据患者病史、症状体征及辅助检查结果，医院给予患者急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎、剖腹产术后、宫外孕术后的初步诊断符合临床诊疗思维，予以急诊手术治疗符合临床诊疗原则。
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。长期以来，传统开腹阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠、有效方法，因腹腔镜阑尾切除术具有损伤小、恢复快、容易探查阑尾以外脏器等优势，已越来越多应用于临床，但是否采取该手术方式取决于患者情况、医院设备和医师的腹腔镜技术水平。
本案患者既往有宫外孕和剖宫产手术史，具有腹腔粘连的基础性因素，根据《普通外科腹腔镜手术操作规范与指南》，该情形属于不要轻易选择腹腔镜手术范畴；同时，根据《中华人民共和国侵权责任法》之规定，医院应向患方告知替代医疗方案。审查医院手术(操作)志愿书，医院拟行手术方案为腹腔镜阑尾切除术，未能体现可替代医疗方案，存在告知缺陷，影响患者对于其自身病情的手术方案选择。
2.患者在阑尾切除术后发生盆腹腔脓肿形成，其发生原因包括以下因素：
（1）手术操作的规范性：根据《普通外科腹腔镜手术操作规范与指南》中腹腔镜间尾切除手术操作指南的手术方法记载，阑尾取出后，需用生理盐水冲洗手术野，如遇阑尾穿孔或局部炎症严重、渗出较多，可放置引流管。根据医院手术记录记载，医院剪断阑尾、完整取出、吸尽积液，未见活动性出血，消除气腹，逐一缝合切口，未能体现术中冲洗手术野过程，而术后病理肉眼检查见管腔内含灰褐色脓性物，该操作不足可遗留细菌于腹腔，对于盆腹腔脓肿形成具有不利影响。
（2）手术的客观风险性：就现有医学而言，即使彻底手术野冲洗也具有发生脓肿形成的风险性，属于临床可以预见但难以完全避免的并发症范畴，无论是传统手术还是腹腔镜手术均有发生可能性，而腹腔镜手术的发生率低于传统手术；对此，医院在术前手术风险告知时进行相应告知，如“术后腹腔感染，以盆腔脓肿多见，有发热、腹痛、腹泻(发生率约2%~5%)”，故患方应对该并发症发生具有心理准备。
（3）患者自身因素：患者术后病理为急性单纯性阑尾炎，但肉眼检查见管腔内含灰褐色脓性物，提示其自身病情是术后感染的基础性因素；其既往有2次腹部手术史，加之本次阑尾切除术的手术创伤，可导致腹盆腔广泛粘连，以致药物保守治疗效果不佳；同时，病历记载患者对多种药物过敏(头孢、庆大、青霉素)致抗炎药物的选择和应用范围缩小，对于感染控制具有不利影响。
（4）第二次入院过程中的医疗行为基本符合临床诊疗要求。患者入院当天医院即建议手术治疗，但患者要求暂不进行手术。患者拒绝早期手术对病情程度、发展具有不利影响。结合第二次手术所见，早期手术对其病情有效控制具有积极意义。
最终，法院采纳了鉴定意见，判决医方承担的责任比例为50%，赔偿患者医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、精神损害抚慰金，共计24万余元。
老刘说案
鉴定专家指出的过错也是很明确的：
1.选择术式不合理。
虽然在鉴定人出庭接受质询时，鉴定人还是给医方保留了面子，说“患者既往宫外孕和剖宫产病史不是严格的手术禁忌症范围，也不是标准的适应症的范围，是介于二者之间，本案患者行腹腔镜手术具有相对的适应症”。
做阑尾炎手术的费用，与医院的级别有关系，且开放手术和微创手术的其他费用也不相同。县级的医院大概是4000-5000元，市级的医院大概是7000-9000元；阑尾炎开放手术的费用大概要5000-8000元，微创手术费用大概要
但是，从表述中不难看出，鉴定专家对术式选择不认可。关键是，医方还没有在告知时，告诉患者还可以行开腹手术，各有利弊，显然是侵犯了患者的选择权。
2.术中操作不规范。
医方在患者第一次入院的初步诊断就明确了急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎，那么在去除阑尾后，应该按照手术规范冲洗术区，必要时放置引流管。可惜，医方术中切完、关腹一气呵成，貌似根本没有考虑到术后感染预防问题。
想当初20多年前，老刘也上过阑尾切除术。印象中没有看到阑尾是怎么切下来的，只是记得切除阑尾后用一盆一盆的生理盐水一遍一遍冲洗腹腔，冲洗干净后老师还仔仔细细地翻看确认没有渗血，最后把肠道排列好，然后才关腹。
很多腹部手术，老师都会预防应用抗生素，有时还会带两支抗生素在术后洒在腹腔里。也许，现在的规范会认为这是滥用抗生素，但是实际上确实是避免了很多感染。毕竟20多年前的手术室条件比较有限，清洁等级可能差一些。
说回本案，如果医方选择开腹手术，术后充分冲洗腹腔，留置引流管，患者是否会出现盆腔脓肿？这可真不好说，但是导致的后果应该不会那么严重，责任比例也一定不会那么高。
诊疗义务履行起来没有那么简单
医疗诉讼中总会提到诊疗义务，医方答辩的时候也会提到履行了诊疗义务，诊疗方案符合诊疗常规，没有过错……但最终，大部分实际上有严重损害后果、并走入诉讼程序的案件，几乎都会被鉴定出医方没有尽到诊疗义务的过错。
《民法典》规定医疗损害侵权以过错为基本归责原则，医疗过失的分析、认定主要是判断诊疗过程中的过错。医务人员是否尽到合理诊疗义务是医疗过失的核心内容，也是判断医疗过错是否成立的前提。
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《医疗损害鉴定技术指引》一书中指出，诊疗义务即《民法典》上的“注意义务”的概念，所谓注意义务，是指一个人（包括法人）在从事某种活动时，具有始终保持谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害的责任，欠缺或违反应负的注意义务即构成过失。而医务人员的注意义务，是指医务人员（包括医疗单位）在医疗活动中，应该始终对患者给予高度注意义务，包括结果预见义务和结果避免义务。
预见义务在于预见发生结果的可能性，结果发生的概率越高，医务人员应注意的程度越大。
结果避免义务则是指对已预见的危险的存在采取适当的避免结果发生的措施。避免义务主要表现在两方面：
第一是舍弃危险行为，它要求医务人员舍弃将会给患者带来危险结果的医疗行为；
第二是提高注意并采取适当的安全措施，医务人员在认识或预见其医疗行为的危险后，需要提高警觉而保持客观必要的更高注意，并采取了各种必要的安全措施而使危险行为不发生损害结果。
如果已预见此损害而未采取相应的回避措施或本应预见而未预见此损害结果的，就认为医务人员存在过失，这些情况往往发生在对一些损伤的并发症或后遗症的预见和预防中。
本案中，在庭审过程中，医方指出患者因为既往病史，可能导致盆腔炎症容易产生，不易治疗。旨在支持患者损害后果为自身疾病导致的结论，但实际同时也指出了医方预见到了风险，但是医方没有采取风险更小的开腹手术，没有在术后冲洗腹腔，没有评估腹腔情况判断是否需要放置引流，这些都表明了医方预见了，但是却没有注意，没有采取必要的回避措施。
虽然鉴定报告中没有体现更多的细节，但是第二次住院病历显示，患者术后出现术后发热。那么，患者在术后有没有注意体温监测，有没有抗炎治疗，出院前有没有根据症状、体征、血常规、腹部超声等情况评估是否符合出院条件，这些都是医方是否尽到注意义务考察的要点。
医疗诉讼中的医方总是显得很无辜，认为诊疗方案没问题，却被患方反咬一口。
可实际上真的是那样吗？就真的没有做得不够“完美”的地方吗？
换位思考，如果作为家属，这种结果能接受吗？
一个医生除了多学习，还要多思考、多总结，好好处理细节。
这就是医者的难与医者的仁！
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
责编 苏沐
