导读：辨舌为中医四诊中的重要部分，特别是在面对寒热辨证方面，尤其有价值。本文以黄腻苔为例，辨析其并非纯属湿热，更有许多变证，需要知常达变，方能辨证精准。
黄腻苔不纯属湿热
瞿岳云
黄腻苔是临床常见的病理舌象变化，外感，内伤多种疾病均可见之。黄苔主热，腻苔主湿，因而黄腻苔，一般认为属湿热内蕴之证，治疗也就多从清热利湿立论。这已为中医学术界所公认，几成定律。
然而这只是一般的规律，病有常变，惟知常达变者，方能游刃有余，深悉辨证论治之精髓。正如《辨舌指南》所说：“淡白舌亦有热病，黄厚满舌亦有寒证，舌绛无津亦有痰证。”在临床实际当中，黄腻苔的出现不能概以湿热而统之，尚有不属于此者。临证当慎审明晰，辨证求因，穷本极源，方能切中病情。
一、黄腻苔非湿热验案
1、阴虚气滞而见黄腻苔
陈某，患胃窦炎12年，有胃癌家族史，近期胃镜检查，见肠腺上皮化生、胃壁纤维增生性息肉。因惧怕胃癌，四处求医不效。症见胃脘隐痛，灼热易饥，嗳气嘈杂，口苦口干，腹胀便溏，舌苔黄腻而厚，舌质红绛有裂纹，脉洪大弦滑。
观前医所用不效之方，计有泻心汤、小柴胡汤、柴胡疏肝散、理中汤及清热解毒之药和多种验方。综合脉症，辨证为肝阴亏虚，气机有滞，胃失和胃，肝脾不和。以此论治，守方治疗2个月，诸症减轻，黄腻苔渐化。半年后胃镜复查，胃窦炎好转，未见肠腺上皮化生、纤维增生性息肉。（四川中医，2003，7：8）
2、脾虚下陷而见黄腻苔
张某，患慢性萎缩性胃炎5年余，曾服三九胃泰、得乐冲剂、维酶素等药。2月前又在某省人民医院胃镜复查，示胃窦黏膜充血、水肿、糜烂，有肠上皮化生，病理示慢性萎缩性胃炎。
黄色舌苔的出现，大致有以下几种原因。第一，炎症感染：临床上各科急性传染病，如流脑、乙脑、钩端螺旋体病、伤寒、白喉及菌痢等的严重阶段，以及重症肺炎、重症肝炎、肠道感染、急性肾盂肾炎、盆腔炎、葡萄球菌和链球菌所致的。
自觉四肢困倦，劳作后四肢烦热，头晕心悸，纳少痞闷，胃脘饱胀，面黄不泽，白带增多，少腹坠胀，大便溏泻，舌质淡胖，舌苔黄腻，脉濡。辨证为脾虚阴火下降，治仿《医学统旨》补气运脾汤合异功散加味。
服药后，四肢烦热始减，带下亦少。守原法健脾益气，升清降浊调治月余，脘痞饱胀消失，纳食增加，黄腻苔退净。改补气运脾丸连服3个月，再作胃镜复查，胃黏膜充血、水肿、糜烂均已逆转。(上海中医药杂志，1996，11：1）
3、气血两虚而见黄腻苔
孙某，右足三趾干枯坏死，疼痛异常，犹如汤泼火燎，彻夜不能安寐，头昏食少，舌苔黄腻，曾从寒湿化火立论，治而无效，舌苔发黄暗示六种疾病，故作截肢。术后剧痛虽除，但伤口迟迟难以愈合，黄腻苔不退，余再三思之，溃疡后期多用益气养血，生肌长肉之法，遂处以十全大补丸成药，每日3丸，分3次服完。而患者误按每次3丸，日服 3 次。
3 日后再诊时，竟见舌苔薄白如常，食欲顿开，并无不良反应。当把药物减量后，黄苔腻复生，药物再增量时，黄腻苔又复退去。如是者 3 次，最后仍让患者按每日9丸连服，食欲大增，停药后黄腻苔不再复长。（中医杂志，1981，5：32）
4、肾亏阴火而见黄腻苔
徐某，患慢性萎缩性胃炎6年，曾服用胃萎灵、胃康宁、奥克等药。近3月来脘痞不适，胸胁隐痛，纳少泛恶，头面烘热，午后加重，腰背酸困，口干咽燥，舌质红，苔黄腻，脉细数。此乃肾阴亏虚，阴火上扰之证。
投自拟贞茂饮、六味地黄汤加味。服药后自觉下肢有力，头晕减轻，黄腻苔稍减。守法服药，黄腻苔退净，胃部症状消失，四肢轻健，饮食如常。继服六味丸，以善其后。（上海中医药杂志，1996，11：2）
5、脾虚湿阻而见黄腻苔
患者，男性，有黄疸型肝炎病史，经治疗后肝功能恢复正常。近1年来，经常感冒，身体疲劳，腹胀，便溏而不臭秽，呕恶纳呆，精神忧郁，舌质淡红而胖嫩，舌苔黄腻，根底浮浅，脉沉缓。前医按清利肝胆，利湿化浊治疗，初服投之辄效，但后又复发，未能根治。
辨证为脾虚肝郁，湿阻气滞之证，治以健脾化湿，疏肝理气之法。服药后黄腻苔转薄，继服舌苔正常，腹胀便溏已愈，精神已振，食欲增进，诸症无恙。(肖森茂，等.百家验案辨证心法.北京：中国中医药出版社，1999，3)
6、中焦阳虚而见黄腻苔
李某，患黄疸证，面目及周身皮肤黄染，色如橘，身热不扬，体温一般，在37.5℃左右，倦怠乏力，食欲不振，口干不欲饮，厌油腻，时有恶心，呕吐，脘腹胀满，食后加重，心烦胁痛，大便时稀，小便呈浓茶色，无尿急、尿频、尿痛感。
治疗除用保肝类西药外，投以中药清热燥湿、利湿，疏肝利胆、健脾，佐芳化、活血等法，连进20余剂。始服药病情减轻，以后疗效不佳，症有增势，察黄厚腻苔，未减反剧。
寻求一老中医诊治，处以熟附子、上边桂、嫩桂枝、潞党参、炒白术、白茯苓、巴戟天、生山楂、三七参粉。服2剂后，无不良反应，又进15 剂，诸症明显好转，舌之瘀血及黄苔变浅，厚腻化薄。守方共服30余剂，除舌尖较红嫩外，齿印及瘀血点消失，苔已化为薄白，黄疸已退，诸症悉减。（山东中医杂志，1985，5：46）
7、肝郁脾虚而见黄腻苔
刘某，右胁疼痛，食少乏力1年余，确诊为慢性胆囊炎，经多方医治，其效不显。患者神形怯弱，面色㿠白，右胁胀痛，口渴咽干，腹满食少，大便秘结，3~5日1行，舌黄微腻，脉沉细无力。
拟诊胁痛，按肝胆湿热，以龙胆泻肝汤治之不效。思之，病重药轻，故其效不显耳。加大剂量再予之，仍不效。审视脉症，湿热依然如故，继用清热利湿之法，先后更方治之，如清热利胆汤、黄芩滑石汤等，又旬余，证情愈演愈烈。
虽大便已通，但一日数次不爽，并兼有畏寒肢冷等症。至此恍然省悟，洞悉幽微，始知咸非湿热所为，乃肝郁不达，脾阳不运之故也。拟舒肝健脾，温中化湿之法，投茵陈术附汤合理中汤化裁，治10余日，黄腻苔除，诸症尽瘥。（黑龙江中医药，1986，1：34）
8、虚寒痰阻而见黄腻苔
一女性，去年九月病起，操持劳心，思虚伤脾，复加饥饱失常，劳逸失度，始则尚能支持，继则渐觉胸脘痞闷，纳谷减少，憎寒，越半载病情日重，以致形体不支，卧床不起，就诊时适逢春季，天气温和，患者仍衣着冬服，还嫌不能御寒。平素在家尚须重衾拥被，足用热水袋取暖。
面色晦滞，口吐痰涎，清稀色白，频频不绝，每日约有2杯之多，胸闷如窒，欲长叹为快。大便溏薄，日行1~2次，诊脉沉细无力，察舌苔黄腻而滑，舌中甚厚，舌质淡白。综观证情，系由中焦虚寒，痰湿内盛，清阳被遏所致。
方投附子理中汤合平胃散，温运中阳，蠲除痰湿。服药月余，诸症如释，饮食复常。在用药过程中，随着病情的改善，舌苔由黄腻而滑，转为淡黄滑腻，白腻罩黄，白腻最终转为白薄苔，舌质亦由淡白转为淡红活润。方中附子、干姜两药用量，共达400克之多。（云南中医杂志，1982，5：46）
9、脾胃气虚而见黄腻苔
谢某，因患胆囊结石及慢性胆囊炎，急性发作而住院。症见发热，右上腹部疼痛及目黄，黄疸指数20单位。舌质边尖红，舌苔黄腻，脉小弦。按常规辨证为肝胆湿热，结石郁滞，拟疏肝利胆，清热利湿，佐以通下为治。
疏方服药月余，症状虽有缓解但黄腻苔仍不化。次年5月，因旧病复发，再次入院，病情与辨证同前，手术取石。术后仍予中药治疗，症见神疲乏力，头昏心悸，纳呆胸闷，大便溏薄，汗多。舌苔黄腻，舌质红，脉弦。
辨证为湿热阻滞，重用清热化湿方药为治。症状略有缓解，但黄腻苔不化。于是，根据一再应用清热化湿之剂，始终不能使黄腻苔化薄，又加术后体虚气弱，便溏，宜健脾益气消导为先，以固后天之本，改用香砂六君汤化裁。胃纳大增，大便成形，黄腻苔开始化薄。
再守原方连服，舌苔化为薄白。观察治疗半月余，舌苔一直薄白。未再用消热化湿药，竟获显效，可见黄腻苔不纯属湿热。（中医杂志，1982，12：73）
10、中气下陷而见黄腻苔
刘某，四肢发热，困烦两月余，以肘、膝关节以远为重，自觉劳累后，热烦困乏尤甚。就诊时感头晕心悸，倦怠乏力，饮食尚可，平时白带多，少腹坠胀。既往有慢性腹泻史，脉濡，舌苔黄腻，舌质正红。
初诊，以脾胃湿热内蕴为治，处以三妙散加味。药后四肢烦热不减，带下反多，腹坠胀加重。此乃药证不符，不可囿于黄腻苔属湿热之论。盖脾主四肢、肌肉，而劳累后烦热尤甚。
经云：“阳气者，烦劳则张。”劳则气耗，虚阳张越于外故加重。脾胃气虚明矣。少腹坠胀、白带多，气陷于下故也，服苦寒之品，徒伤脾气。
此似属东垣所谓“脾虚阴火”之证，“惟当以辛甘温剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火则愈……大忌苦寒之药泻胃土耳。”遂投以补中益气汤加味，服药3剂，四肢烦热顿减，带下亦减少。前方进退10余剂，病状若失，黄腻苔亦退。（河南中医，1984，4：31）
企业回严重反复的口腔溃疡发生原因是综合的，与环境、生活习惯都有关系。遗传、体质等因素也都是存在的。如果反复发作可以去医院做个检查。您的口腔溃疡发病，可能与饮食、生活习惯、情绪等方面都存在很大的关系。如果口腔内疼痛不适，可先使用紫竹牌。
11、脾肾阳虚而见黄腻苔
张某，患慢性萎缩性胃炎15年，常服胃宁、胃苏冲剂等药物。近2月来胃脘痞闷，隐痛饱胀，纳少便溏，面色灰滞，头晕耳鸣，四肢不温，口苦泛恶，舌质淡，舌苔黄腻水滑，脉沉迟。
辨证为脾肾阳虚，气不化水，方选四逆、苓桂术甘汤合而化裁。服药7剂后，头晕止，口苦除，脱痞轻，黄腻苔渐化，纳食渐增，大便转实。守法服药38剂后，黄腻苔退净，胃部症状消失。又以香砂养胃丸、参芪健胃冲剂调治4个月后，胃镜复查，胃窦轻度充血，病理示轻度浅表萎缩性胃炎。
本案脾肾阳虚，气不化水，水饮上泛则头晕耳鸣；内停中脘则痞胀饱满，纳少便溏；水郁之处，必有伏阳，苔见黄腻水滑，此为水湿内郁之真寒假热症。
脾肾阳气得振，阴霾自散，清升浊降，健运复常，游溢精气，则气血津液不致乖戾。虽苔黄口苦，放胆投以四逆、苓桂确也无妨。此方助阳化气，温化水饮，水饮化而伏阳伸，故黄腻苔渐去，随之而胃脘痞胀诸症亦消。（上海中医药杂志，1996，11：1）
12、肝肾阴虚而见黄腻苔
马某，患者自觉头晕，头部烘热多年，每以夏月或午后加重；伴有腰酸腰痛，体温不高，口干不欲饮，二便如常。素有下肢膝关节疼痛史，诊得右脉弦细而数，左脉细数，尺部弱，舌质红，舌苔根部黄而厚腻。
二、黄腻苔非纯主湿热探析
中医察舌断病，是以综合审察舌象的变化为依据的。
所谓“舌象”，是指由舌质的神、色、形、态，舌苔的苔色、苔质所组成的一种形象。
而黄腻苔之“黄”是对苔色而言，黄腻苔之“腻”是指苔质而言。
第一、肝炎。肝炎也是导致舌苔发黄的主要原因，结果临床研究发现，大部分患有肝炎的患者，都会同时出现舌苔发黄的情况，不管在患病期间还是在患病之前，舌苔发黄多作为肝炎的症状存在。第二、高温发热。很多感冒之后的患者，同样会。
那么，临床上哪些情况下出现黄腻苔而不主湿热呢？总其大要，可概括于如下几个方面。
舌体胖嫩，黄腻苔润滑不属湿热
此类患者之黄腻苔，苔质多疏松而不细腻，苔色多浅黄而不深浓，舌面润滑，此乃水湿上泛所致。因此，施治非但不能用清热利湿方药，反而要用温阳益气行水之品。
舌色不红或淡，黄腻苔不属湿热
临床上，舌苔黄腻，但舌色不红或反淡的情况确实可见，但多中部厚而四周薄，铺盖面积大，有的从正面甚至看不到舌本质，这类患者，症状和体征多无其他热象，治疗以“湿胜则阳微”而立论，芳香化湿，苦温燥湿，温阳利湿之药相互配伍，往往能收到较好疗效。
无湿热症状，黄腻苔不属湿热
此类情况，大多先以湿热证治疗一、两次或数次失败后，才细审脉症或详询病史，获得不属湿热之根据。临床的治疗效果是检验辨证正确与否的唯一标准，黄腻苔不属湿热之案例，内伤杂病占多数，说明内伤杂病中黄腻苔不应湿热证情况较为多见。
按湿热屡治无效，黄腻苔不属湿热
此指不但舌苔黄腻与湿热证符，而且其他症状也与湿热证相符，但有按湿热证治疗无效的情况。
黄腻苔不主湿热的原因诸多，一是黄腻苔本身主病就有多重性；二是诊断中出现误差容易造成“假”黄腻苔出现，这里有医生技术水平不高，经验局限的因素，也有病人体质、饮食、药物干扰等因素；三是望诊的客观化问题依然没有得到较好解决。
诚然，提出黄腻苔非概属湿热的问题，并非是要否定黄腻苔为湿热证主苔的传统认识，而是指出包括黄腻苔在内的所有舌象主病中存在的共同问题。临床上既要抓住舌象主病的一般性规律，但也不能忽视殊性之存在。
内容来源：《第二次全国中西医结合诊断学术研讨会论文集》
