导读
消化道出血是临床常见症状，起病较急，且病情发展较为迅速，短时间内患者可能出现大量出血，如不及时治疗，会对其生命安全造成严重威胁。因此，临床上能否准确判断消化道出血的原因，并对其采取正确治疗，对于患者的预后至关重要。但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治却并不那么容易，需要有清晰的诊断思维。简单地来讲，我们可以根据消化道出血的特点，相关病史，以及其他伴随的症状和体征，对咳血的病因做初步的判断。接下来为您介绍用于明确消化道出血的原因的五步思维法。
STEP 1:分析出血来源
对于消化道出血患者而言，出血的原因和位置并不唯一，所以在消化道出血诊断的过程中应首先辨别是否为从消化道出血。临床上需要与口腔、咽喉、鼻腔出血以及咯血相鉴别。表1汇总了出血类型的鉴别诊断，如下：
表1
STEP2:优先考虑常见病因
消化性溃疡
大多数消化性溃疡患者以中上腹疼痛为主要症状，但具体的疼痛部位、性质有所不同，具体见下：
➤十二指肠溃疡（DU）疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或脐上方偏右处，为什么消化道会出血的原因，疼痛好发于二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解；
➤胃溃疡（GU）疼痛多位于中上腹稍偏高处，或剑突下和剑突下偏左处，疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解直至下餐进食后再复出现；
➤胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。
内镜检查是确诊的手段。
食管胃底静脉曲张破裂
食管胃静脉破裂出血表现为呕血、黑便，常为上消化道大出血。
在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查（一般在入院后12～48小时）可以明确出血部位和原因，鉴别是由胃食管静脉出血（gastriceso phageal variceal bleeding）还是门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastrophathy）或溃疡病引起。
如由静脉曲张引起，需进一步检查明确静脉曲张由单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。
急性糜烂出血性胃炎
胃癌
早期胃癌70％以上无症状，病情发展到一定程度才出现自觉症状，如：上腹不适、反酸、嗳气、早饱等，大多数为非特异性的消化不良症状。
一、上消化道出血：1、食管疾病：食管炎反流性食管炎，食管憩室炎，食管癌，食管溃疡，食管贲门粘膜撕裂症，器械检查或异物引起损伤，放射性损伤，强酸和强碱引起化学性损伤。2、胃，十二指肠疾病：消化性溃疡，急慢性胃炎包括。
进展期胃癌常见症状如下:
➤上腹疼痛最常见，疼痛逐渐加重，与进食无明确关系或餐后加重；
➤食欲减退和消瘦多见，往往进行性加重；
➤呕血和黑便1/3的胃癌患者经常有少量出血，10％～15％患者表现为呕血，可伴有贫血；
➤胃癌位于贲门附近可引起咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻；
➤癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、黄疸、及肝、肺、脑、卵巢、骨髓等转移引起相应症状。
大肠瘤和大肠息肉
直肠腺瘤出血，多为大便表面带鲜血，乙状结肠、降结肠腺瘤为暗红色，与大便常不混淆。右半结肠腺瘤，肉眼常不能发生血便，仅大便潜血阳性。腺瘤大出血罕见。一般小的腺瘤无腹痛症状。多发生于腺瘤较大伴肠套叠所致。
STEP3:回顾病因系统
在分析消化道出血患者出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析，继续寻找病因诊断方向。可导致消化道出血的系统如表2所示，见下：
表2
STEP4:兼顾考虑少见病
到这一步还无法明确诊断，就要兼顾考虑一些少见和罕见疾病：
1.上消化道出血：
Cameron糜烂、血管扩张性病变、静脉曲张、Dieulafoy病变、胃窦血管扩张症、门静脉高压性胃病。
2.中消化道出血：
➤年龄＜40岁者，以肿瘤、美克尔（Meckel）憩室、Dieulafoy损害、克罗恩病、腹腔疾病多见；
➤年龄＞40岁者，以血管扩张性病变、非甾体类抗炎药性肠病、腹腔疾病多见。
3.下消化道出血：
是内科临床常见的急症。引起上消化道出血的常见原因为消化性溃疡、急慢性胃炎、肝硬化合并食道或胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡等。本病属中医血证中的“吐血”、“便血”范畴。其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及。
以血管扩张性病变、新生物为常见病因。
4.其他如胆道出血、胰性出血，主动脉肠瘘也需要考虑。
STEP5:针对性医技检查
上消化道出血有五种常见的病因：第一种是胃十二指肠溃疡，约占到一半；第二种是门静脉高压症，大多是由肝硬化门静脉高压引起食管胃底静脉曲张，然后曲张的静脉破裂出血；第三种是出血性胃炎；第四种是胃癌；第五种是胆道。
消化道出血是临床常见的症状，很多疾病均可引起消化道出血。所以树立缜密、清晰的临床思维，对寻找消化道出血原因、明确原发疾病、减少误诊、漏诊有重要的指导意义。
[2]陈灏珠等.实用内科学.第15版[M]，人民卫生出版社.
下消化道出血 小肠出血的主要病因包括小肠血管畸形、小肠憩室、钩虫感染、克罗恩病、非甾体抗炎药损伤、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等疾病。
[3]彭琴，谭峥嵘.NSAID类药物使用与上消化道出血相关性的临床研究[J].中国医药指南，2019，17（5）：133-134.
大部分情况下的消化道出血就是由消化道溃疡引发的，也就是胃溃疡、十二指肠溃疡。尤其是当溃疡部位有大量毛细血管分布时，就会导致毛细血管破裂而出血。当溃疡部位存在动脉血管时，还可能会造成大出血，甚至是死亡。通常毛细血管。
