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嵌甲和甲沟炎只是表象，后面竟然还有病因
一个 15 个月大的男孩，从出生起，两个大脚趾趾甲就出现如下图的表现，这种脚趾甲的表现，统称为慢性复发性营养不良。
脚趾甲发白的原因 指甲出现发白的情况主要是因为真菌感染造成的，同时尤其是一些湿热多汗的指甲同样更容易出现被感染的情况，真菌会在直接内大量的进行繁殖，并且出现指甲增厚，会变成其他的颜色。一般情况下指甲发白，一般表现。
据孩子父母的描述，脚趾甲是往肉里长的，而且在过去四个月中他们注意到脚拇指外侧皱襞有明显的红斑，但孩子脚和手上的其他指甲都很正常。
脚趾甲盖变白像钙化图片，经过询问，孩子各方面比较健康，38 周顺产，免疫接种正常进行，也达到了所有的发育里程碑。孩子父亲有银屑病，但没有影响到指甲。
查体可以明显看到孩子两脚的大趾甲营养不良变化，如甲襞横向偏移、横脊、嵌埋、外侧甲襞肥厚，没有观察到其他皮肤、头发和指甲的变化。
这是什么问题呢？难道是嵌甲或者甲沟炎？
哈哈，临床上遇到儿童大脚趾甲营养不良性改变，我们通常需要考虑几种可能性，下面就来聊一聊几种思考的方向。
是甲癣吗？
甲癣是一种常见的甲单元真菌感染， 50% 的指甲病变与真菌有关，这种情况多见于成人，但也有儿童患者。
甲真菌病可由皮肤癣菌、酵母菌或非皮肤癣菌性霉菌感染引起。其中皮肤癣菌感染（又称甲癣）最为常见，占所有甲真菌感染的 60-70%。其中高达 90% 的甲癣是由红色毛癣菌（Trichophyton rubrum）引起，小部分是由须癣毛癣菌（Trichophyton mentagrophytes）引起。而假丝酵母菌（Candida）是甲真菌病中最常见的酵母菌。
甲癣的危险因素包括年龄增长、糖尿病、吸烟和外周血管疾病等。在临床上可以分为：远端侧缘甲下型甲真菌病、白色表浅甲真菌病、近端甲下型甲真菌病、甲板内型甲真菌病、全营养不良性甲真菌病和混合型甲真菌病。
远端侧缘甲下型甲真菌病是最常见的类型，表现为甲远端角落发白、发黄或变为棕色，大脚趾通常是初始感染部位。然后，感染逐渐扩散累及整个甲板宽度并缓慢向甲小皮扩散。甲下角化过度和甲剥离（甲板与甲床分离）很常见。
图源锐景
另外，还可以看到伴随足癣的迹象，即受影响的脚趾之间的蹼空间出现红斑、浸渍、鳞状变化，确诊需要通过微生物检查、培养或其他实验室检查的甲样本中发现真菌。
是银屑病吗？
对于患有营养不良指甲变化的个体，都要把银屑病纳入鉴别诊断考虑。因为 45% 的皮肤受累个体和 87% 的银屑病关节炎患者可见指/趾甲受累，一小部分人（5%）会出现没有皮肤或风湿病表现的指甲疾病。
提示甲银屑病的临床特点包括：
01.点凹甲
点凹甲为甲银屑病甲最常见的征象。点凹甲源自甲母质异常角化的局灶区域，随着甲板生长超过甲小皮，在甲板背侧形成角化不全细胞灶。银屑样凹点通常不规则且较深，随机分布在甲板内。
02.甲床鲑鱼肉色斑
甲床鲑鱼肉色斑(也称「油滴」征)为甲床不规则、黄色或粉红色的变色区域，透过甲板可以见到，由甲床的银屑病炎症所致。
03.甲剥离
甲板与下面发炎的甲床远端分离就会形成甲剥离。甲剥离常伴有红色边缘及裂片形出血。趾甲银屑病可能仅表现为甲剥离和甲下角化过度。
甲银屑病的其他征象包括甲沟炎、白甲、甲半月发红以及糙甲症(甲粗糙、无光泽)。临床中，需要进行真菌学检查以鉴别甲银屑病与甲真菌病，尤其是当病变局限于趾甲时。
另外，由于已知指甲疾病与银屑病关节炎之间的关联，尤其是手的远端指尖关节，因此需要对患有银屑病甲病的个体进行风湿病学评估。
普通发白表示贫血,指甲部分发白表示缺锌。正常指甲应当微微透出下面微血管的红润，色泽清透，指甲本身没有颜色或者是浅米色、透明。如果指甲变白，急症常见于失血或休克；慢性病多见于贫血、寄生虫病、内出血、肺心病。如白得。
是大脚趾甲先天性畸形吗？
先天性大脚趾甲排列不良（Congenital malalignment of the great toenails，CMGT）是由于趾甲板相对于拇趾远端指骨长轴的横向偏移而发生的。
CMGT 的发病机制尚不明确，但已有研究提出在子宫内发生了潜在的促成因素。这些因素包括羊膜带引起的大脚趾收缩和宫内压力增加，以及拇趾伸肌腱对外侧甲襞的无抵抗张力。
和上面讨论的其他问题不同，CMGT 在出生时就存在，但随着孩子变得更加灵活并且脚趾容易受到反复微创伤而变得更明显。CMGT 导致的指甲变化包括（按发生率排序）：指甲板增厚、横沟、甲沟炎、嵌甲、甲剥离和梯形趾甲。CMGT 几乎总是累及两个大脚趾甲，少见只有单拇指受累的报道。
所以，通过综合分析判断，再辅以微生物学检查（细菌拭子、真菌刮片），孩子最终诊断为大脚趾甲先天性畸形。
得了大脚趾甲先天性畸形怎么办？
而文章开头这个案例，在对孩子的情况进行有理有据的分析后，孩子家长更倾向于保守治疗，在随后的 2 年内孩子趾甲并发症也得到了很好的解决。
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[1]A child with dystrophic changes of the great toenails.
[2]Uptodate：甲病概述
[3]Uptodate：甲真菌病的流行病学、临床特征和诊断
[4]Uptodate：甲银屑病
[5]uptodate：Nail disorders in children:Congenital and hereditary nail diseases.
本文来源：儿科医生孔令凯
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普通发白表示贫血,指甲部分发白表示缺锌.正常指甲应当微微透出下面微血管的红润,色泽清透,指甲本身没有颜色或者是浅米色,透明.如果指甲变白,急症常见于失血或休克;慢性病多见于贫血,寄生虫病,内出血,肺心病.如白得像毛玻璃。
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