肿瘤医学论坛 2022-08-20 17:30 发表于广东
以下文章来源于张煜医生 ,作者张煜
带你了解肿瘤相关知识,科普科学的肿瘤治疗、相关检查、饮食及锻炼等内容,尤其是消化道肿瘤(肠癌和胃癌等)的治疗。
肿瘤医学论坛肿瘤医学论坛,由中国医学科学院肿瘤医院孙燕院士、中山大学肿瘤医院管忠震教授担任学术顾问,以“共塑肿瘤医学价值观”为宗旨,积极倡导临床诊疗理念的分享、医学人文本质的回归,致力于促进中国肿瘤医师的交流和中国肿瘤学科的发展。356篇原创内容
公众号
化疗后最容易出现的异常之一是血常规数值改变,因此需要监测血常规,孕妇hgb正常值是多少,不同的化疗方案查血常规的频率并不一致,消化道肿瘤患者的双药化疗方案通常一周复查一次即可,而有些三药联合的高风险化疗方案可能需要每隔3-4天复查。
01简单讲解如何看血常规
血常规通常只看4个数值(见下表)就够了,分别是白细胞、中性粒细胞、血红蛋白和血小板。下表还罗列了当这4个指标异常时通过CTCAE评价严重程度,通常分为1-4级,分级越高,风险越高。白细胞、中性粒细胞、血小板、贫血的CTCAE分级如下图所示:
中文名
白细胞(×109/L)
中性粒细胞
绝对值(×109/L)
血红蛋白(g/L)
血小板(×109/L)
英文缩写
WBC
Neut#
HGB
PLT
正常值(不同医院可能有区别)
化疗后出现下降的严重程度分级
I级(轻度)
3.0-正常值下限
1.5-正常值下限
100-正常值下限
II级(中度)
III级(重度)
<80,需要输血
IV级(极重度)
<1.0
<0.5
正常值:110-160 血红蛋白及功能 血红蛋白(缩写为Hb)是红细胞内的主要成分,是一种结合蛋白质。每一血红蛋白分子由一分子的珠蛋白和四分子亚铁血红素组成,珠蛋白约占96%,血红素占4%。红细胞携带O2和CO2这一机能是靠。
危及生命
<25
下图是引用来源于原版本的图片:
(需要注意的是,I级的下降是安全的,甚至可以继续化疗,比如白细胞3.2或者血小板80,都可以不处理直接进行下一周期化疗。警告,比如白细胞3.2,打完升白针后升至>10然后开始化疗,实际反而会导致后续白细胞更严重下降,原理在最后叙述)。
当患者复查血常规,出现白细胞下降、贫血或血小板减少时,有专门的NCCN指南来指导如何治疗,现在已经是2020版本,如下图所示,里面有非常多的定义和知识,比较复杂,本章主要讲解化疗后白细胞减少的一些内容。
02化疗后白细胞下降的风险及判断
白细胞下降是最常见的化疗毒副反应之一,中性粒细胞属于白细胞中的最重要的一类,一般占比50-70%,是防止人体被感染的重要成分。中性粒细胞在细菌感染后其比例及绝对数值会出现升高,临床经常可用来和病毒或者其它病原体感染区别。
需要注意的是,中性粒细胞数量的重要性大于白细胞,直接决定了患者的感染风险。举例:如果一个患者白细胞3.5×109/L,接近正常,中性粒细胞只有15%,也就是显著下降的时候,患者的感染风险仍然明显增加。(通常来说,只要白细胞>3000/mm3,中性粒细胞>1500/mm3,感染的风险很低)
我们为什么担心白细胞和中性粒细胞下降,实际就是害怕出现感染,可以是细菌、病毒或者真菌。严重的感染可以导致死亡,中性粒细胞下降越明显,感染风险越升高。最严重的时候中性粒细胞出现极度下降,其计数低于0.5×109/L时,临床称为粒缺状态。
如果粒缺后出现发热,属于化疗急症,有精确定义,指的是中性粒细胞绝对值计数小于0.5×109/L,单次体温>38.3度,或者2次体温大于38度(间隔2小时以上),如下图所示。
粒缺合并发热是每个肿瘤内科医生都如临大敌的疾病,因为有10%左右的死亡率,难以让人接受。当然,目前预防性长效升白针的应用,可以减少粒缺合并发热的出现(指的是化疗输液结束后24-48小时内注射预防性长效G-CSF,药物可以缓慢释放动员骨髓中粒细胞释放)。
首先介绍CTCAE,本文中使用的是 5.0版本(见下图),用来评估化疗各种指标的异常以及症状的严重程度,指导临床医生进一步处理。一般分成4级,1级只是轻微异常降,不需处理,观察即可,2级严重一些,有时需要对症处理,有时观察,3-4级就是严重的不良反应,需要及时处理。总计一共有150多页,比较复杂,因此推荐可以下载一个app,名称叫药研社,打开后就可以方便的查询化疗相关毒副作用的严重程度。
03化疗后白细胞下降的处理
如果出现白细胞和中性粒减少怎么办?
最重要的药物是G-CSF(Granulocyte colony-stimu1ating factor),也就是粒细胞集落刺激因子,通俗的称呼就是升白针,分为短效G-CSF及长效G-CSF,适当的使用可以尽快恢复中性粒细胞,减少感染风险。具体建议如下:
血红蛋白值成年男性:120-160g/L,成年女性:110-150g/L是正常的。新生儿:170-200g/L,儿童:110-160g/L。成年男性大于170g/L或者女性大于160g/L,为血红蛋白增多。
01几乎所有的化疗引起的白细胞及中性粒细胞下降,即使不做任何治疗,最终都能恢复,只是时间长短问题。
02在白细胞只是1级或2级下降时,通常不需要使用过G-CSF,尤其是1级。有患者曾经质疑过:我白细胞都2.5了怎么还不处理,感染了怎么办?是不是庸医?其实不是,比如有些肝硬化脾大脾亢患者,常年的白细胞只有2×109/L,甚至还不到,难道需要每隔几天注射短效G-CSF,肯定不需要。因为1-2级感染的风险很低,只需要生活中尽量避免感染就足够。
03如果白细胞下降1-2级,但医生预测这患者会继续中性粒细胞下降,比如应用了较强的化疗方案后,那么仍然应该积极受用短效G-CSF治疗。
043-4级白细胞及中性粒细胞下降的时间越长,越容易合并感染,一旦出现,需要积极治疗。
05进食很重要,营养饮食可以帮助摄入造血原料,化疗后进食越差,越容易白细胞及中性粒下降明显。
06注射短效G-CSF的前后尽量与化疗药物间隔24小时以上,否则可能会出现骨髓造血功能损伤。
07短效G-CSF有瑞白、格拉诺赛特等不同品种,一般每次使用剂量2-5ug/KG。
08长效G-CSF也有很多种,津优力、新瑞白、硫培非格司亭等,大多数人尤其肠癌患者无需使用,因为化疗方案一般不强。使用情形分两种:A:患者需要进行强烈化疗方案,预判会出现明显中性粒细胞下降风险,应当使用。B 第一次化疗后检测出现严重中性粒细胞下降甚至合并发热,第2次化疗后可以预防使用。注意,长效G-CSF是在化疗方案结束后24-48小时使用,但一旦注射之后,至少12天以上不建议进行化疗,否则可能会损伤骨髓造血功能。
09并不是注射G-CSF越多越好。患者在化疗后出现中性粒细胞下降后有医生要求连续注射3天G-CSF,一般不需要,只要白细胞恢复至大于10×109/L,再继续使用没有意义。长效升白针同样应该非常谨慎的按原则使用。
正常值:成年男性:120~160g/L 成年女性:110~150g/L 新生儿:170~200g/L 儿童:110~160g/L
总结:
出现白细胞及中性粒细胞下降不需要紧张,1级观察即可,2级视情况处理,观察或者注射短效升白针,3级及以上积极予以短效G-CSF治疗,同时注意营养摄入及严防感染(也就是出门戴口罩,别去人多的地方,远离发热咳嗽人群,环境卫生干净整洁和不吃生冷食物等)。如果4级中性粒减少合并发热,属于肿瘤急症,需要尽快就诊处理。
血红蛋白正常值是:成年男性120-160g/L,成年女性110-150g/L。低于正常范围或高于正常范围,都属于异常现象。低于正常范围是贫血,并且血红蛋白浓度越低,贫血的症状越严重,贫血的程度也就越严重。在临床上,如果血红蛋白。
最后写一下使用升白针后反而引起骨髓抑制加重的原理:
人体中有一种非常重要的细胞叫造血祖细胞(hematopoietic progenitor cells),血液中的白细胞是由造血祖细胞分化而来。使用短效或长效升白针后会刺激人体的造血祖细胞进入细胞增殖的S期,在这个时刻会对化疗药物非常敏感,一旦这时使用化疗药物,反而造成了造血祖细胞极易被杀伤,结果就出现更严重的骨髓功能损伤,表现为复查白细胞的水平更低,骨髓抑制更严重。
这种现象有个专有名词描述,叫paradoxical myelosuppression,可以翻译为适得其反的骨髓抑制,很形象,注射短效和长效升白针原本是想让白细胞升高, 但是一打完立刻就进行化疗,不光是可能无效,反而会引起更严重的骨髓抑制,这就叫适得其反。最直白的理解,刚打完升白针就立刻化疗,患者的骨髓功能受损反而会更严重一些。这种做法应当尽量避免。