绝经期的性行为与阴道健康
许多生物心理社会因素影响中年的性健康，这是日常实践中与阴道和骨盆健康一起普遍关注的问题。医疗保健提供者 (HCP) 需要积极主动地处理可能出现的症状，因为在大多数情况下，早期管理可以防止痛苦并提高生活质量。女性性功能障碍 (FSD) 的病因可能很复杂，但性行为病史并不难实施有关风险因素的基本知识和一些帮助女性应对荷尔蒙和年龄相关变化的技能。这项工作总结了处理中年女性性症状的要点，提供了诊断和管理性欲减退症 (HSDD) 和更年期泌尿生殖系统综合征 (GSM)/外阴阴道萎缩 (VVA) 以及管理避孕需求的原则。
在生物心理社会模型的背景下，绝经和衰老都是性反应的重要调节剂。性领域（欲望、唤醒、性高潮和满足）可能会在绝经过渡期及以后发生变化，因为性激素的减少会影响身体、情绪和认知反应。此外，由于更年期的“多米诺骨牌”效应，报告更多身体、心理和生殖器症状的女性在性投诉方面得分更高 。 似乎很难将更年期过渡的影响与衰老本身对性功能的一般影响区分开来，并且人际关系、人际关系和情境因素在重塑生育后的性体验方面起着重要作用. 尤其是亲密感对性满意度很重要，与伴侣相关的变量（沟通、健康或可用性）对性生活质量有很大影响 [ 5 ]。既然如此，至少有一半的中年女性报告有性症状，主要是性欲低下和性痛，但性困扰的存在可能较低，女人绝经后可以同房吗，并且与个人态度密切相关，以随着时间的推移保持积极的性生活 [6 ]。事实上，性长寿在女性中很明显，她们认为性很重要，而性活动似乎与老年人生活的更多乐趣有关 [ 8 ]。总体而言，任何令人痛苦的性问题（欲望、性唤起、性高潮功能障碍）的患病率在 45-64 岁的女性中最高 (14.8%) 。
在常规实践中，绝经过渡期代表了评估性健康的最佳时期，同时建立了量身定制的策略来保持身心健康。事实上，女性性功能障碍(FSD) 的早期识别，即令人痛苦的低性欲，也称为性欲减退障碍(HSDD)，以及相关疾病，如外阴阴道萎缩(VVA)/绝经期泌尿生殖系统综合征 (GSM) [ 12]，是指导适当干预措施的基本步骤。医疗保健提供者 (HCP) 应解决产科和妇科病史、过去和/或当前使用激素疗法，以及许多与发生 FSD 风险相关的医学合并症，包括情绪障碍/使用精神活性药物、盆底功能障碍( PFD ) /尿失禁、体重增加/肥胖、肿瘤和其他慢性疾病，以促进绝经后的性福祉。 在这里，我们报告了性行为、盆底/阴道健康和避孕方面最佳实践的关键要素，以提高人们对这些问题在中年时期的重要性的认识。
性行为的基本管理
停经是指女性停止月经来潮，在停经以后一般情况下是可以有性生活的，但是要注意引起停经的原因。第一，最常见的停经原因就是自然绝经，也就是女性到达一定年龄时卵巢功能衰竭，这样就无法使女性自然的周期性的来月经，因为这种。
性史
性健康是任何年龄段女性妇产科咨询的重中之重。在中年，由于尴尬、文化/宗教障碍以及对衰老在泌尿生殖系统症状表现中的作用的误解，患者可能不愿意就这样一个敏感话题展开对话，这导致辞职和认为药物治疗无法解决的信念他们的问题 。甚至 HCP 也有自己的障碍，包括性健康培训不足、缺乏信心、时间限制、对性问题普遍性的低估以及感知的治疗选择很少 [15 ]。性问题的筛查需要基本技能来识别需要特定管理和/或转诊的患者 . HCP 必须学习如何通过使用语言（即设定对话的基调，对性术语感到舒服）和肢体语言（即坐下，保持目光接触）来为舒适和有意义的对话建立有利的环境 . 使用普遍存在的陈述来开始对话（例如，对中年性变化的一般介绍）让患者放心，性问题很常见，并鼓励患者披露症状。然后，封闭式问题有助于确定性问题的存在和类型，而开放式问题可以深入了解生活经历 . 在过去的 20 年里，研究和实践中使用最广泛的自填问卷是女性性功能指数(FSFI)，这是一个包含 19 项的简短多维工具，用于评估女性性功能的关键维度（性欲，唤醒，润滑，性高潮，疼痛，满足).
性史采集的目的是表征症状：发作时间（终生或获得性）、持续时间、持续性或对特定情况（普遍或情境）的限制，以及与个人和/或关系困扰的关联 。经过验证的工具可用于量化痛苦以诊断FSD [ 19 ]。性反应的每个领域（欲望、性唤起、性高潮和满足）都可能单独或组合出现功能失调，因为不同的性抱怨通常在绝经过渡期间并存。确定初步诊断将有助于确定最佳治疗策略，以避免随着时间的推移出现多种功能障碍。使用自我管理的量表和问卷可能有助于在基线和最终经过一段时间的观察或治疗后测量症状，而临床访谈有助于收集有关评估的诱发因素、维持因素或诱发因素的全部信息从生物心理社会的角度来看
在生物学因素中，更年期的类型和时间值得一提，因为医源性和提前绝经/卵巢功能不全 (POI) 是公认的发生 FSD 的危险因素。即使是当前或过去的癌症病史也可能在多个层面直接干扰性功能或需要长期使用具有性副作用的药物 。慢性病在中年时期很常见，准确的病史应排除心血管、内分泌、神经和精神疾病，同时收集有关药物滥用和生活方式的信息。睡眠质量差与更年期妇女的 FSD 相关，以及情绪障碍（抑郁和焦虑）和精神活性药物，与绝经状态无关 [ 27 ]。完整的生殖史，包括青春期发育、月经异常（闭经期、多囊卵巢综合征、月经过多、痛经）、妇科疾病（子宫内膜异位症、外阴痛、肌瘤/盆腔肿块、粘连、复发性泌尿生殖系统感染、尿失禁/盆腔器官脱垂) 和任何手术，不孕症、使用激素和非激素避孕方法、其他激素药物和产科信息（流产、分娩、并发症等）是强制性的。HCP 应询问性症状的后果或性困扰的触发因素，例如身体形象、自尊、生活事件、现在或过去的压力源以及关系问题 [13、16 ]。在性欲低下的伴侣女性中，苦恼更高 [ 27 ，28 ] 可能是因为其他性问题/痛苦的性行为、冲突/情感距离、性别平等问题以及伴侣的期望或性功能障碍. 只要有可能，HCP 就应该从诊断和治疗的角度考虑夫妻而不是个人，因为如果忽视伴侣的症状，对夫妻一半的干预可能无益甚至有害 [29 ]。老年女性不应被认为是无性恋，甚至没有伴侣的女性也可能会报告令人痛苦的性症状 [ 28 ]。最后，性史可能表明需要进一步诊断。进行盆腔检查以诊断 VVA/GSM 和其他泌尿生殖系统/PFD（见下文），而实验室检测的目的是排除与 FSD 相关的医疗状况并诊断绝经状态. 由于方法学问题、内分泌学和其他生化方面的原因，只有少数研究发现性激素（雌激素和雄激素）的循环水平与 FSD 之间存在某种对应关系。因此，性激素测量不支持常规实践中的诊断。
性治疗的基础
性症状的管理需要多学科解决生物学、人际关系和人际关系因素。PLISSIT 模型（许可、有限信息、具体建议和强化治疗）代表了一种升级方法，旨在通过治疗决策过程指导 HCP，根据个人专业知识和信心进行不同程度的干预 。基本咨询包括对患者进行教育，并最终对她的伴侣进行有关更年期和衰老相关变化的教育性症状在更年期很常见，并可能随着年龄的增长而加重，因此，建议早期治疗以尽量减少长期后果。应对变化的具体建议包括提出表达性行为的新方式、提供自助材料以及建议一线干预措施，例如使用润滑剂来缓解性疼痛 [ 13 ，16 ]。只要 HCP 认为问题超出了他们的专业水平，就可能需要在专门环境中进行管理（例如，实施心理治疗或物理治疗）。然而，保证转介并不代表解雇，而是综合方法的一部分，这一点始终很重要. 如今，性心理治疗仍然是 FSD 单独治疗或结合药物治疗的主要方法，具体取决于病因以及对个人和夫妻的影响程度。感觉焦点、认知行为疗法和正念代表了应用于性治疗的循证心理学技术[ 34、35 ]。简而言之，感觉焦点包括通过一系列非需求触摸练习重新训练亲密关系，从非生殖器刺激逐渐发展到亲密触摸和可能的性交 [ 36]. 认知行为疗法旨在改变长期存在的行为，例如预期焦虑，并改善与伴侣的沟通，而基于正念的方法涉及训练自我的当下意识以及一个人的情绪，经历和感觉，关注伴随或预期性活动的身体变化 。
近年来出现了治疗HSDD和 VVA/GSM 的新药理学选择，证据水平很高。然而，项目仍然有限，研究人员和临床医生在试验和日常实践中遇到许多挑战，以记录候选性药物的临床相关性和长期坚持批准的性药物。
专注于 HSDD
女性性欲低下的患病率随着年龄的增长而增加，但作为 FSD 临床诊断的鉴别因素的痛苦却有相反的趋势 。DSM-IV-TR 将 HSDD 定义为“持续或反复发生的性幻想和性活动缺乏或缺乏，伴有明显的痛苦或人际交往困难，不能由一般医学或精神状况解释”。DSM-V 在更广泛的女性性兴趣和性唤起障碍 (FSIAD) 中引入了一个新的诊断类别，将性唤起和欲望合并 [ 40]. 从那时起，性医学领域的专家一直在争论，因为流行病学和干预研究是基于 HSDD 定义的，而新的命名法 FSIAD 可能通过定义具有高度异质性临床表现的女性而引起混淆。相反，FSIAD 可以更好地捕捉人类性反应不同阶段的连续性以及欲望领域的复杂性。Basson 的基于循环激励的模型 [ 43 ] 将亲密关系精确定位为性反应的驱动因素，并代表了人类性反应线性模型的演变，该模型侧重于生殖器唤醒（四个阶段：兴奋、高原、性高潮、决心）[ 44]，随后，关于精神唤醒（三个阶段：欲望、唤醒、性高潮）[ 45 ]。女性可能表现出对性刺激的身体亲密关系的反应欲望，并从性中立状态开始进行性活动。除了自发的性欲之外，各种激励因素（情绪、感受、交流需求）也很重要，积极的（充分的性唤起、性高潮、满足）和消极的（痛苦的性行为、创伤、虐待）性经历调节人类的性行为以及情绪、个性和其他社会文化问题 [ 46 ]。循环模型似乎并不适用于所有最适合报告 FSD 的女性 . 然而，它支持大脑和生殖器之间的双向交流，而生殖器是性激素的靶器官。雌激素和雄激素都协调解剖学和功能性通路，这些通路交换与健康和功能失调反应相关的信息。HSDD 可能是兴奋性通路抑制（由多巴胺、去甲肾上腺素和黑皮质素受体介导）、抑制性通路过度激活（由血清素、阿片类药物、内源性大麻素介导）或两者共同作用的结果。生理上伴随肾上腺老化 的雄激素下降会导致 HSDD，尤其是在卵巢功能衰竭时过早出现。然而，雄激素不足是一种临床诊断，无法通过测量任何雄激素来支持，雄激素活性的许多方面仍有待阐明。
HSDD 管理的标准护理流程 遵循上述性史采集的一般原则，并包括一个有用的经过验证的工具，即性欲下降筛选器 (DSDS)。非常简单的项目可以快速概览可能导致当前性欲下降的因素，并有助于选择患有广泛性获得性 HSDD 的绝经前和绝经后妇女。另一个经过验证的量表，女性性兴趣和欲望量表 (SIDI-F)，是一种临床医生评定的工具，旨在评估 HSDD 的严重程度 [56]，并且能够区分患有 HSDD 的女性和没有 FSD 的女性[ 57 ]]. 在测试 HSDD 的治疗干预时，新的经过验证的患者报告结果 (PRO) 工具已可用于评估和管理 [ 19 ]。包括生物医学和性心理治疗在内的多学科方法遵循 FSD 的标准算法。应首先解决与 HSDD 相关的可识别临床状况，例如精神药物的使用。例如，在某些情况下，改用非 5-羟色胺能药物和多巴胺能药物可能会解决或改善选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI) 诱导的 FSD [ 58 ]。治疗晚育期和绝经期全身性获得性 HSDD 的一线药理学方法是全身激素治疗 (HT) ，根据国际建议 开处方以缓解更年期症状。HT 具有类效应，但透皮雌二醇方案可能对性功能产生更有利的影响，导致性激素结合球蛋白 (SHBG) 的轻微改变，从而导致生物可利用的睾酮(T)。替勃龙是一种选择性组织雌激素活性调节剂，由于其温和的雄激素特性以及减少 SHBG 的能力，在可用的国家可能是一个有价值的选择 . 最近，许多科学协会认可的全球立场
阴道健康和骨盆底
雌激素和雄激素受体在泌尿生殖组织中高度表达，包括阴道、外阴、膀胱三角、尿道、盆底肌肉和盆腔内筋膜[ 70、71 ]。这些结构在绝经期妇女中发生解剖学和功能性改变，与性激素缺乏和维持组织衰老有关 ，导致一系列新命名的泌尿、生殖器和性症状全球移动通信系统 . VVA 是以前用于识别涉及绝经后生殖器的萎缩性变化的术语，是 GSM 的一部分 。最常报告的症状是阴道干涩和性交痛，然后是刺激、酸痛、瘙痒、灼痛和性交后出血 。甚至可能出现尿急、尿频、排尿困难、夜尿和尿路感染 (UTI) 等泌尿系统症状。大约一半的更年期妇女会在某个阶段出现有症状的 VVA，对生活质量的几个方面产生潜在的不利影响，包括性健康和亲密关系。泌尿系统症状可能是 PFD 的临床表现，这是一个通用术语，用于识别失禁（包括排尿和肠道）和盆腔器官支持（盆腔器官脱垂、阴道松弛）受损的情况 。更年期是 PFD 发展的一个危险因素，可能是由于雌激素不足对盆底肌肉和内盆筋膜血管形成的直接影响 和间接因素，包括更可能随着年龄增长而出现的合并症 和低雄激素影响肌张力. 由于负面的身体形象、害怕性交失禁和尴尬、性交困难、插入时疼痛或性高潮不佳，患有 PFD 的女性可能会表现出生活质量下降和性功能受损]。
GSM/VVA 的管理应根据症状类型和严重程度、相关痛苦、患者偏好和期望以及个体风险因素和病史进行个体化 [81 ]。应鼓励有或没有伴侣的定期性活动，因为它可以促进自然分泌、血液流动和有利于阴道健康的肌肉张力；症状严重或希望在长时间不活动后恢复性活动的女性可能需要结合药物疗法和物理疗法，包括使用阴道扩张器，以优化结果。锻炼盆底肌肉可能是 GSM 的保守治疗方法，也是预防 PFD 的策略，包括有症状的脱垂和尿失禁，改善肌肉力量、耐力、灵活性和放松。
大多数基于能量的疗法的有效性和安全性的证据，包括激光（微烧蚀分数 CO2 和非烧蚀铒激光）和射频技术在泌尿生殖系统症状管理中，来自小型非对照研究，因此，国际社会不认可它们的使用，直到可以使用假激光对照组的长期、精心设计的临床试验数据。
在治疗 GSM/VVA 时，HCP 应牢记一些实践要点，总结如下：
A）GSM/VVA 是一种慢性进行性疾病；因此，必须强调长期坚持治疗的重要性，因为无论治疗类型如何，停药可能会逆转已取得的改善。
B）由于依从性差和期望不切实际，可能存在对 GSM/VVA 治疗的高度不满；因此，在制定处方时，有必要考虑患者在配方和给药途径方面的偏好，以提高依从性。此外，提及显着改善可能会延迟长达 3 个月可能会阻止早期停药 [ 59 ]。出于同样的原因，重要的是提供密切随访以评估疗效或副作用，最终调整处方。
病情分析：绝经期可以性生活,但过性生活的时候应注意以下:绝经期妇女保持适度性生活,能使她们进一步享受天伦之乐,提高夫妻亲密程度,平衡机体内外环境,促进身心健康,延年益寿,但应注意以下几方面:①消除心理压力.绝经期后性唤起。
C）局部激素治疗可在任何年龄和绝经阶段开始，但早期开始与症状更快和更显着的改善相关，这可能与雌激素不足的持续时间缩短有关。因此，HCP 应考虑降低开具治疗处方的门槛，即使出现对女性来说不太麻烦的轻微症状，以避免随着时间的推移逆转严重的解剖学和功能变化的挑战 [94 ]。
D）对激素的普遍恐惧仍然是有效管理 GSM/VVA 的障碍；因此，重要的是要让女性放心，局部激素治疗大多是安全的，并且在开始时间、持续时间和全身性绝经期 HT 的长期风险方面的争议不适用于阴道内途径。
1、事实证明，绝经前保持有规律的性生活的妇女，绝经后仍可保持良好的性适应，甚至60岁以后仍然如此。绝经后性生活障碍是多因素引起的，在绝经期这个特殊时间段，丈夫的关爱和理解也是一剂良药，适当的身体接触和爱抚也是必要。
围绝经期妇女的避孕
避孕是性健康的一个基本要素，对性反应的每个领域都有潜在影响，并且它仍然是中年女性的一个问题，尤其是在因担心意外怀孕而咨询月经不调时]。围绝经期可能是一段漫长的旅程，尽管它是一种生育能力低下的状态，但纵向研究表明，排卵周期甚至可能在接近末次月经期时发生 [ 98 ]。此外，需要抵消更年期症状并预防与异常月经出血和/或性激素波动相关的医疗状况表明根据女性的概况和期望使用某种激素避孕药是有用的。40 岁以上女性的避孕咨询包括讨论与晚为人父母相关的母体和胎儿风险以及对风险因素的周到评估，尤其是肥胖和吸烟，因为随着年龄的增长（心血管、代谢和肿瘤疾病）的合并症患病率增加]. 在没有显着风险因素的情况下，最佳处方应考虑从激素化合物和低剂量复方激素避孕药(CHC)的特性中获得的额外益处，对于年龄较大的育龄妇女使用通常是安全的。在存在风险因素的情况下，仅含孕激素的避孕药（即避孕药、释放左炔诺孕酮的宫内节育器、乙炔炔诺孕酮植入物）或激素选择是合适的选择，具体取决于患者的需要和偏好。与 CHC 相比，这些不含雌激素的选择在缓解更年期综合症方面效果较差但 52 mg左炔诺孕酮(LNG) 释放宫内节育器可能是适合全身 HT 的围绝经期女性的便捷选择，因为它在雌激素替代期间提供子宫内膜保护，并且可以在绝经后维持在99] . 在没有禁忌症的情况下，采用 CHC 和仅孕激素方法的女性可以继续治疗至 55 岁。停药时间可能代表更年期妇女及其 HCP 的担忧。50 岁以上孕激素性闭经的女性，超过 30 UI/mL 的 FSH 测量表明再过一年后停药是安全的。使用 CHC 的女性也是如此，但 FSH 测量应在停药后至少 14 天后进行，以避免医源性抑制 。
要点
•从生物心理社会的角度主动询问性与泌尿生殖系统的病史。
•提供基本的咨询和教育。
•筛查 HSDD 并根据病因和您个人的专业水平进行转诊。
•排除 GSM/VVA，这是一种与 FSD 相关的常见病症，如果患者允许，则进行骨盆检查。
•为 FSD 提供基于证据的治疗，并计划跟进以监测反应并解决可能的问题。
•确保与性活跃的女性讨论避孕问题。
Nappi RE，Cucinella L. Sexuality，pelvic floor/vaginal health and contraception at menopause. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022 May;81:85-97. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2021.11.006. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34876374.
女人停经后还能过性生活的。停经后的妇女,性生活要适当减少,以每月1～2次为宜.经调查研究表明,绝经后妇女完全没有性生活,可产生Y道明显萎缩,如仍保持有适量的性生活,可延缓Y道萎缩的时间,所以,适当的性生活对老年人来说。
